Αγγειακή άνοια

Η συχνότητα της άνοιας αυξάνει δραματικά στον γηράσκοντα πληθυσμό της γης. Υπάρχει αύξηση των τεκμηρίων που δείχνουν ότι  η αγγειακή νόσος σχετίζεται με γνωσιακή έκπτωση και με τις συνηθέστερες μορφές άνοιας, που οφείλονται στη νόσο του Αlzheimer. Οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως η υπερλιπιδαιμία, η υπέρταση και ο διαβήτης τύπου 2 έχουν τραβήξει την προσοχή, ως πιθανοί στόχοι πρόληψης της άννοιας [1].

Σύμφωνα με τη μελέτη του Hassing LB , et al (2009) η αύξηση του σωματικού βάρους στη μέση ηλικία αυξάνει αργότερα τον κίνδυνο για την εκδήλωση άνοιας.

Δρ Γκέλης Ν. Δημήτριος, MD, ORL, DDS, PhD   Ιατρός,  Ωτορινολαρυγγολόγος,     Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών                    τηλ. 2744023768, 944280764,  pharmage@otenet.gr   www.gelis.gr   www.gkelanto.gr   www.pharmagel.gr         www.allergopedia.gr   www.orlpedia.gr  www.curcumin.gr   www.zinc.gr   www.gkelikosagiorgitiko.gr

Φίλης Παναγιώτης Κ., Ιατρός, Ακτινολόγος,   Μεγάλου Αλεξάνδρου 11 & Υψηλάντου, Λουτράκι, 20300, ΚΟΡΙΝΘΙΑΣ  Τηλ.2744066130, 6977264298,                        e-mail:filiskpan@yahoo.gr  ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ Κλασική Ακτινολογία, Υπερηχογραφική Διαγνωστική, Απεικονιστική διάγνωση του νευρικού, πεπτικού, μυοσκελετικού, αγγειοκυκλοφορικού, ουροποιητικού, ενδοκρινικού  συστήματος , Περιβαλλοντική και Συμπληρωματική ιατρική

Αικατερίνη Γκέλη  Ιατρός,  Ακτινοδιαγνώστρια  με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην Ακτινοδιαγνωστική και  Υπερηχογραφική Διαγνωστική, Απεικονιστική διάγνωση του νευρικού, πεπτικού, μυοσκελετικού, αγγειοκυκλοφορικού, ουροποιητικού, ενδοκρινικού  συστήματος   Ιατρική Διατροφολογία, Περιβαλλοντική Ιατρική,  Συμπληρωματική Ιατρική Διεύθυνση Ιατρείου: Παπαληγούρα 16, Άσσος  Κορινθίας, Τηλ. 2741087758, 6944644820  email:kgkeli@hotmail.com

 Ο κίνδυνος αυξάνει τόσο για τη νόσο του Alzheimer , όσο και για την αγγειακή άνοια, ακολουθώντας το ίδιο πρόπτυπο εξέλιξης για τους άνδρες και τις γυναίκες [2]. Σύμφωνα με τις έρευνες του Purandare N . (2009) τα ασυμπτωματικά εγκεφαλικά έμβολα, τα οποία μπορεί να προληφθούν στις αιτίες της άνοιας [3].

Η αγγειακή άνοια είναι  η δεύτερη πιο συχνή αιτία άνοιας μετά τη νόσο του Alzheimer  [4], ενώ στην Ιαπωνία καταλαμβάνει την πρώτη θέση [7]. Εμφανίζεται σε σχετικά πιο μικρή ηλικία από τη νόσο Alzheimer και, αντίθετα με τηνόσο Alzheimer, οι άνδρες προσβάλλονται περισσότερο από τις γυναίκες.

Υπάρχουν πολλές ενδείξεις ότι μπορεί να συνυπάρχει με τη νόσο Alzheimer, οδηγώντας σε διαγνωστικό πρόβλημα και λόγω του ότι αυτές οι αγγειακές βλάβες επιτείνουν τη σοβαρότητα της νόσου Alzhe­imer [5].

Τα κλινικά χαρακτηριστικά που κατευθύνουν  στη διάγνωση της αγγειακής άνοιας αναφέρονται στον Πίνακα 1 και αποδεικνύουν ότι η διαφορική διάγνωση της νόσου Alzheimer από την αγγειακή άνοια μπορεί να είναι αρκετές φορές κλινικά δυσχερής. [6].

Οι ασθενείς  με άνοια παθαίνουν δυσφαγία σε κάποια φάση της κλινικής πορείας της νόσου τους, Οι μελέτες της κατάποσης με βιντεοφθοριοσκόπηση ασθενών με νόσο του Alzheimer και ασθενών με αγγειακή άνοια έγιναν με βάση την εκτίμηση των διάφορων μεταβλητών της κατάποσης στο στόμα, στο φάρυγγα και το λάρυγγα [14]. 

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπάρχουν κάποια διαφορετικά πρότυπα κατάποσης στις δύο αυτές καταστάσεις. Στους ασθενείς με νόσο του Alzheimer  ήταν σημαντικά καθυστερημένη η διάβαση, πάνω από 5 sec, με τη λήψη υγρού. (chi2=7.065, df=1, P=0.008).

Οι ασθενείς με αγγειακή άνοια έδειξαν περισσότερα ελλείμματα στο σχηματισμό βλωμού και της μάσησης ημιστερεάς τροφής (chi2=4.64, df=1, P=0.039), τη υολαρυγγική εκτροπή (chi2=4.102, df=1, P=0.043) ( hyolaryngeal excursion), την επιγλωττιδική αναστροφή ["epiglottic inversion" (chi2=4.612, df=1, P=0.032)] και την βωβή εισρόφηση  ["silent aspiration" (chi2=6.258, df=1, P=0.011)].

Αυτά τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να είναι ενδεικτικά, ότι οι διαταραχές της κατάποσης  της ομάδας των ασθενών με Alzheimer μπορούν να προκύψουν  από αισθητική βλάβη, που έχει σχέση  με δυσλειτουργίες  στις βρεγματοκροταφικές περιοχές [14].

 Οι διαταραχές της κατάποσης  των ασθενών με αγγειακή άνοια  μπορεί να οφείλονται κυρίως σε κινητικές βλάβες, λόγω ρήξεων στη φλοιοπρομηκική οδό.

Η παραπάνω μελέτη είναι αξιοπρόσεκτη, διότι  αποτελεί μία από τις πρώτες προσπάθειες διαφοροποίησης  των καταποτικών συμπτωμάτων  της νόσου του Alzheimer και της αγγειακής άνοιας και ανοίγει δρόμο για μελέτη ασθενών με σοβαρότερου βαθμού άνοια (π.χ. Σε ασθενείς με κλινική άνοια βαθμολογίας 3 θα μπορούσαν να καταγραφούν περισσότερα διακριτικά χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων της κατάποσης μεταξύ των ασθενών αυτών των δύο ομάδων [14]. 

Επιπλέον μια μελέτη παρακολούθησης των κινηματικών χαρακτηριστικών  της δυσφαγίας αυτών των ασθενών θα διαφώτιζε περισσότερο τη λειτουργία των διαταραχών της κατάποσης  αυτών των ασθενών, καθώς σχετίζονται μια από τις σπουδαιότερες κλινικές μεταβλητές, τη λαρυγγική εισρόφηση και των δύο ομάδων ασθενών [14].

Μορφές αγγειακής νόσου του εγκεφάλου 

Διάφορες μορφές αγγειακής νόσου του εγκεφάλου μπορεί να οδηγήσουν σε γνωσιακή διαταραχή. Σε αυτές περιλαμβάνονται[15]:

μεγάλα έμφρακτα, κενοτοπιώδη έμφρακτα, κυστικά έμφρακτα και νόσος μικρών αγγείων (νόσος Binswanger's) [8].

Η μαγνητική τομογραφία εγκεφαάλου (MRI) έχει βελτιώσει το διαχωρισμό του τύπου των βλαβών στην αγγειακή άνοια και προσέφερε ενδείξεις της υποκείμενης αιτίας της αγγειακής άνοιας. Για παράδειγμα:

Τα μεγάλα πολλαπλά έμφρακτα υποδηλώνουν εμβολή και έτσι, ο καρδιαγγειακός έλεγχος πρέπει να κατευθύνεται στην ανεύρεση της πηγής των εμβόλων[15].Έχοντας έμφρακτα σε περισσότερες από μία εντοπίσεις παρατηρείται πτωχότερη μνήμη, ταχύτητα της επεξεργασίας και της εκτελεστικής λειτουργίας, ανεξάρτητα από τις καρδιοκυκλοφορικές συννοσηρότητες, τις βλάβες της λευκής ουσίας και της εγκεφαλικής ατροφίας. Τούτο δηλώνει ότι ο αριθμός και η κατανομή των εμφράκτων μαζί συμβάλουν στη γνωσιακή διαταραχή [16]. 

Πίνακας 1. Τα επιμέρους στοιχεία εκτιμώνται  σύμφωνα με τη σημασία τους και δεν πρέπει να βαθμολογούνται μεμονωμένα. Μια βαθμολογία 7   θεωρείται ότι υποδηλώνει αγγειακή άνοια.  © 1975 American Medical Association. [6, 15]

Τα κενοτοπιώδη έμφρακτα του εγκεφάλου ανήκουν στις συνηθέστερες αιτίες εγκεφαλικού επεισοδίου και τυπικά εντοπίζονται στα βασικά γάγγλια και είναι  εμβολικής, αθηρωματικής ή θρομβωτικής αιτιολογίας. λιποϋαλίνωση  είναι συχνό επακόλουθο ενός μακρού ιστορικού υπέρτασης και μπορεί επίσης να αποτελέσει κενοτοπιώδεις βλάβες [15].

Τα κενοτοπιώδη έμφρακτα συνήθως  υποδηλώνουν κακώς ελεγχόμενη υπέρταση, ενώ οι ισχαιμικές βλάβες νόσο των μικρών αγγείων, που μπορεί να προκαλέσουν κλινική εικόνα σταδιακής έκπτωσης, παρόμοια με αυτή που εμφανίζεται στη νόσο Alzheimer ή την αγγειακή άνοια [5].

Τα ελλείμματα στην αγγειακή άνοια μπορεί να είναι υποφλοιώδη φλοιώδη ή μικτά, ανάλογα με την εντόπιση των βλαβών [15].

Η σταδιακή έκπτωση είναι τυπική της πολυεμφρακτικής άνοιας που σπανίως εμφανίζεται μόνη, αλλά συχνότερα μαζί με τη νόσο Alzheimer [17]. Συνήθως συνιστώνται θεραπευτικά μέτρα, όπως η τακτική φυσική άσκηση, η χρήση αντιαιμοπεταλιακων παραγόντων και αντιπηκτικών και ο έλεγχος της υπέρτασης, των αρρυθμιών, των εστιών εμβόλων, της στένωσης των καρωτίδων, τηςυπερλιπιδαιμίας και τουδιαβήτη [18, 19] .

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει, προς το παρόν, συμπτωματικές προσεγγίσεις με την ορθή χρήση της αγγειακής φαρμακολογίας [20], οι οποίες βελτιώνουν τις γνωσιακές διεργασίες και τη λειτουργικότητα σε ένα ποσοστό περιπτώσεων. Άλλες φαρμακευτικές θεραπείες προσανατολίζονται στη θεραπεία της παθολογικής συμπεριφοράς και των διαταραχών της διάθεσης [20].

 Η κοινωνική υποστήριξη των ασθενών, των οικογενειών τους και των φροντιστών αποτελεί σημαντικό μέρος της αντιμετώπισης της άνοιας. Αυτή περιλαμβάνει την προσφυγή σε τοπικούς συλλόγους για την v. Alzheimer, παρεμβάσεις που έχουν σκοπό τη βελτίωση της ζωής των φροντιστών και την παροχή κοινωνικών υπηρεσιών. Στην αγγειακή άνοια η εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού και η ταυτόχρονη λήψη νιμοδιπίνης βελτιώνει τη γνωσιακή κατάσταση των ασθενών μετά παρέλευση 6 εβδομάδων [9].

Πρόληψη της αγγειακής άνοιας

Λήψη μικρών ποσοτήτων βιολογικού κόκκινου κρασιού ή σκόνης αποξηραμένων σπόρων και φλουδών βιολογικού κόκκινου σταφυλιού: Προς το παρόν, για τα άτομα που αρχίζουν να γηράσκουν οι υγιεινές δίαιτες, η λήψη αντιοξειδωτικών συμπληρωμάτων, η πρόληψη των διατροφικών ανεπαρκειών και η μέτρια σωματική δραστηριότητα θα μπορούσαν να θεωρηθούν η πρώτη γραμμή άμυνας κατά της ανάπτυξης και εξέλιξης της προάνοιας και των ανοϊκών συνδρόμων [11].

Η μικρή προς μέτρια χρήση οινοπνεύματος έχει προταθεί σε επιδημιολογικές μελέτες ως προστατευτικός παράγοντας κατά των αλλαγών που επέρχονται με το γήρας και αφορούν τη γνωσιακή λειτουργία, τα προανοϊκά σύνδρομα και τη γνωσιακή έκπτωση της εκφυλιστικής νόσου του Alzheimer   ή της αγγειακής άνοιας [13].

Η μικρή έως μέτρια κατανάλωση οινοπνεύματος μπορεί να σχετιστεί με τον περιορισμό συχνότητας εκδήλωσης της άνοιας και της νόσου του Alzheimer, ενώ για την αγγειακή άνοια, τη γνωσιακή έκπτωση και τα προανοϊκά σύνδρομα, οι τρέχουσες αποδείξεις που ισχύουν δηλώνουν μόνο προστατευτικό αποτέλεσμα από τη μικρή έως μέτρια χρήση κόκκινου κρασιού [10].

 Έχει βρεθεί ότι ο σχετικός κίνδυνος της άνοιας από νόσο του Alzheimer  και την αγγειακή άνοια ήταν μικρότερος σε Γάλλους που έπιναν 3-4 ποτήρια κόκκινου κρασιού ημερησίως, σε σύγκριση με Γάλλους που απείχαν από τη χρήση κόκκινου κρασιού [12].

Σε πολλές μελέτες περιγράφεται ότι η ρεσβερατρόλη των κόκκινων σταφυλιών, των σπόρων και των φλουδών των κόκκινων  σταφυλιών, αλλά και του κόκκινου κρασιού έχει αντιοξειδωτικές, αντιφλεγμονώδεις και νευροπροστατευτικές ιδιότητες.

Η ρεσβερατρόλη  μπορεί να ελαττώσει την τοξικότητα και συσσώρευση των πεπτιδίων του β αμυλοειδούς στον ιππόκαμπο των ασθενών με νόσο του Alzheimer, να προάγει τη νευρογένεση και να προλάβει τη βλάβη του ιπποκάμπου.

Επιπροσθέτως, η αντιοξειδωτική δραστηριότητα της ρεσβερατρόλης παίζει σημαντικό ρόλο στη νευρική διαφοροποίηση μέσω της τοξικότητας και της συσσώρευσης Αβ πεπτιδίων   στον ιππόπκαμπο των ασθενών με νόσο του Alzheimer, την προαγωγή της νευρογένεσης και της πρόληψης της βλάβης του ιπποκάμπου.

Η αντιοξειδωτική δραστηριότητα της ρεσβερατρόλης  παίζει σημαντικό ρόλο στη νευρωνική διαφοροποίηση μέσω της ενεργοποίησης του ρυθμιστή-1 σιγλής πληροφορίας [silent information regulator-1 (SIRT1)] [32].

Επειδή για πολλά άτομα η λήψη 3-4 ποτηριών κόκκινου κρασιού μπορεί να μην είναι επιθυμητή για διαφόρους λόγους, είναι δυνατή η λήψη των πολύτιμων αντιοξειδωτικών του κόκκινου κρασιού με τη λήψη 2 κουταλιών της σούπας, ημερησίως,  του ερυθρού συμπυκνωμένου, βιολογικού ερυθρού οίνου Νεμέας  ΄΄Γκελάντο΄΄ ΄.

Το ΄΄Γκελάντο΄΄ είναι βιολογικό, φυσικώς λιαστό, γλυκό κόκκινο Αγιωργίτικο κρασί, που παράγεται από κόκκινα, Αγιωργίτικα βιολογικά σταφύλια  του αμπελώνα ''Γκέλικος'' στη ΝΕΜΕΑ, Κορινθίας.

Το Γκελάντο δεν περιέχει χημικά συντηρητικά, ούτε πρόσθετα θειώδη και διατηρείται από τις αυξημένες συγκεντρώσεις πολυφαινολών, που περιέχει και την υψηλή περιεκτικότητά του σε φυσικά σάκχαρα που περιέχει.

Με το ΄΄Γκελάντο΄΄μπορεί κανείς να μην επιβαρύνει το ήπαρ του ή να γίνει αλκοολικός, αφού παίρνει ημερησίως τη μεγίστη δόση αντιοξειδωτικών, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και η  ρεσβερατρόλη, με την ελάχιστη δυνατή, ασφαλή δόση οινοπνεύματος.

Σε περίπτωση που κάποιο άτομο δεν επιθυμεί ή δεν επιτρέπεται να πιεί οινόπνευμα μπορεί να παίρνει μια κάψουλα Vinogkelin, τρείς φορές την ημέρα. Οι κάψουλες Vinogkelin περιέχουν σκόνη αποξηραμένων σπόρων και φλουδών του κόκκινου, Αγιωργίτικου βιολογικού σταφυλιού Νεμέας του αμπελώνα ''Γκέλικος'', η οποία είναι πλουσιότατη σε πολυφαινόλες (ρεσβερατρόλη), προανθοκυανιδίνες και άλλες πολύτιμες ουσίες για τη διατήρηση της υγείας του νευρικού συστήματος. Το Vinogkelin έχει το προσόν, ότι μπορεί να λαμβάνεται και σε μεγαλύτερες δόσεις και για μεγάλα χρονικά διαστήματα, χωρίς παρενέργειες.

 Συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3:Οι έρευνες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα έχουν δείξει ότι, οι χαμηλές συγκεντρώσεις της βιταμίνης D3 στον ορό του αίματος των ηλικιωμένων σχετίζονται με την εξάπλωση της νόσου του Alzheimer, της άνοιας και της γνωσιακής διαταραχής.

Αυτό το γεγονός είναι σημαντικό για δύο λόγους:

1. Πρώτον, διότι είναι δεδομένη η ύπαρξη έλλειψης ή ανεπάρκειας της βιταμίνης D3 των περισσοτέρων ηλικιωμένων ατόμων, λόγω  της αδυναμίας του δέρματός τους να βιοσυνθέσει τη βιταμίνη D3, μετά το 65ο έτος, υπό την επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας [20,-23].

2. Δεύτερον, διότι εξακολουθεί να υπάρχει αβεβαιότητα για τα ακριβή αίτια της νόσου του Alzheimer και των άλλων μορφών άνοιας.[24, 25]

 Τόσον ο βιοδραστικός μεταβολίτης της βιταμίνης D3, η 1,25-διυδρόξυβιταμίνη D3, όσο και η 1α-υδροξυλάση που μετατρέπει την 25-υδροξυβιταμίνη D3 σε 1,25-διυδρόξυβιταμίνη D3, έχουν εντοπιστεί σε όλες τις περιοχές του ανθρώπινου εγκέφαλου.[26, 27]

Σε εργαστηριακές έρευνες in vitro βρέθηκε ότι η βιταμίνη D αυξάνει την φαγοκυτταρική κάθαρση των πλακών του βήτα αμυλοειδούς, διεγείροντας τα μακροφάγα και περιορίζει την κυτταροτοξικότητα που προκαλείται από το βήτα αμυλοειδές και την απόπτωση στους πρωτογενείς νευρώνες του εγκεφαλικού φλοιού.[28, 29].

Η έλλειψη βιταμίνης D έχει επίσης συνδεθεί με την αγγειακή δυσλειτουργία και τον κίνδυνο πρόκλησης αγγειοεγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς και εγκεφαλικής ατροφίας [30]

Παρά ταύτα, μπορεί να συμβεί και και το αντίστροφο, δηλαδή η εγκατάσταση της άνοιας μπορεί να οδηγήσει σε  διατροφικές αλλαγές, περιορισμό των δραστηριοτήτων των πασχόντων στην ύπαιθρο και  τον περιορισμό πρόσληψης παραγωγής της βιταμίνης D3, που επιδεινώνει τη γνωσιακή έκπτωση [31].

Tα άτομα άνω των 50 ετών πρέπει να μετρούν τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 δύο φορές το χρόνο.

Τα επιθυμητά επίππεδα των συγκεντρώσεων της βιταμίνης D3 στον ορό είναι τα 60-80ng/ml ή 125-175nmol/L. 

Εφόσον τα μετρηθέντα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 δεν είναι επαρκή ή ιδανικά χορηγείται συμπληρωματικά εξαιρετικής ποιότητας φυσική βιταμίνη D3 (όχι συνθετική) και υψηλής απορροφητικότητας από το έντερο, που φέρεται μαζί με βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο [D3 Gkelin drops].

Χορηγούνται πρακτικά 5000 ΙU ;h 5 σταγόνες ημερησίως D3 Gkelin drops από το στόμα. Κάθε σταγόνα D3 Gkelin περιέχει 1000 ΙU (Διεθνείς Μονάδες). Για τη δοσολογία της βιταμίνης D3 κατά ηλικία βλέπε: D3-Gkelin drops

Βιβλιογραφία

1. Piguet O , Garner B . Vascular Pharmacotherapy and Dementia. Curr Vasc Pharmacol. 2010 Jan 1.

2. Hassing LB , Dahl AK , Thorvaldsson V , Berg S , Gatz M , Pedersen NL , Johansson B .Overweight in midlife and risk of dementia: a 40-year follow-up study. Int J Obes (Lond). 2009 Jun 9.

3. Purandare N . Preventing dementia: role of vascular risk factors and cerebral emboli. Br Med Bull. 2009 Jun 10.

4. Winblad B, WimoA, JohnssonB, KarlsonnG (ed). Health Economics of Dementia. Chichester. John Wiley and Sons; 1998.

5. Snowdon OA, Greiner IH, Mortimer JA et al. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer's disease. JAMA 1997;277:813-817.

6. Hachinski VC , Iliff LD , Zilhka E , Du Boulay GH , McAllister VL , Marshall J , Russell RW , Symon L . Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol. 1975 Sep;32(9):632-7.

7. Ikejima C , Yasuno F , Mizukami K , Sasaki M , Tanimukai S , Asada T . Prevalence and Causes of Early-Onset Dementia in Japan. A Population-Based Study. Stroke. 2009 May 28.

8. Tomimoto H , Ihara M , Takahashi R , Fukuyama H . Functional imaging in Binswanger's disease. Rinsho Shinkeigaku. 2008 Nov;48(11):947-50.

9. Zhao L , Zhang H , Zheng Z , Huang J . Electroacupuncture on the head points for improving gnosia in patients with vascular dementia. J Tradit Chin Med. 2009 Mar;29(1):29-34.

10. Panza F , Capurso C , D'Introno A , Colacicco AM , Frisardi V , Lorusso M , Santamato A , Seripa D ,Pilotto A , Scafato E , Vendemiale G , Capurso A , Solfrizzi V . Alcohol drinking, cognitive functions in older age, predementia, and dementia syndromes. J Alzheimers Dis. 2009 May;17(1):7-31.

11. Solfrizzi V , Capurso C , D'Introno A , Colacicco AM , Santamato A , Ranieri M , Fiore P , Capurso A ,Panza F . Lifestyle-related factors in predementia and dementia syndromes. Expert Rev Neurother. 2008 Jan;8(1):133-58.

12. Panza F , Solfrizzi V , Colacicco AM , D'Introno A , Capurso C , Torres F , Del Parigi A , Capurso S ,Capurso A . Mediterranean diet and cognitive decline. Public Health Nutr. 2004 Oct;7(7):959-63.

13. McDowell I . Alzheimer's disease: insights from epidemiology. Aging (Milano). 2001 Jun;13(3):143-62.

14. Suh MK , Kim H , Na DL . Dysphagia in patients with dementia: Alzheimer versus vascular. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2009 Apr-Jun;23(2):178-84.

15. Ahlhelm FJ , Ludwieg A , Ahlhelm D , Roth C , Papanagiotou P , Reith W . Magnetic resonance imaging and computed tomography findings in lacunar brain infarctions. Radiologe. 2009 Apr;49(4):305-11.

16. Saczynski JS , Sigurdsson S , Jonsdottir MK , Eiriksdottir G , Jonsson PV , Garcia ME , Kjartansson O ,Lopez O , van Buchem MA , Gudnason V , Launer LJ . Cerebral infarcts and cognitive performance: importance of location and number of infarcts. Stroke. 2009 Mar;40(3):677-82. Epub 2009 Jan 8. Erratum in:Stroke. 2009 Apr;40(4):287. Comment in: Stroke. 2009 Mar;40(3):667-9.

17. Koukolík F . Multi-infarct dementia--a disputed disease. Cas Lek Cesk. 1989 Apr 14;128(16):487-90.

18. Solomon A , Kivipelto M . Cholesterol-modifying strategies for Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother. 2009 May;9(5):695-709.

19. Maher PA , Schubert DR . Metabolic links between diabetes and Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother. 2009 May;9(5):617-30. Comment in: Expert Rev Neurother. 2009 May;9(5):583-5.

20. Balion C, Griffith LE, Strifler L, et al. Vitamin D, cognition, and dementia: a systematic review and meta-analysis. Neurology 2012;79:1397–1405 [PMC free article] [PubMed]

21. Annweiler C, Llewellyn DJ, Beauchet O. Low serum vitamin D concentrations in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2013;33:659–674 [PubMed]

22. Annweiler C, Montero-Odasso M, Llewellyn DJ, Richard-Devantoy S, Duque G, Beauchet O. Meta-analysis of memory and executive dysfunctions in relation to vitamin D. J Alzheimers Dis 2013;37:147–171 [PubMed]

23. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266–281 [PubMed]

24. Thies W, Bleiler L. 2013 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimers Dement 2013;9:208–245 [PubMed]

25. Eyles DW, Smith S, Kinobe R, Hewison M, McGrath JJ. Distribution of the vitamin D receptor and 1 alpha-hydroxylase in human brain. J Chem Neuroanat 2005;29:21–30 [PubMed]

26. Masoumi A, Goldenson B, Ghirmai S, et al. 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 interacts with curcuminoids to stimulate amyloid-beta clearance by macrophages of Alzheimer's disease patients. J Alzheimers Dis 2009;17:703–717 [PubMed]

27. Mizwicki MT, Menegaz D, Zhang J, et al. Genomic and nongenomic signaling induced by 1α,25(OH)2-vitamin D3 promotes the recovery of amyloid-β phagocytosis by Alzheimer's disease macrophages. J Alzheimers Dis2012;29:51–62 [PubMed]

28. Dursun E, Gezen-Ak D, Yilmazer S. A novel perspective for Alzheimer's disease: vitamin D receptor suppression by amyloid-β and preventing the amyloid-β induced alterations by vitamin D in cortical neurons. J Alzheimers Dis 2011;23:207–219 [PubMed]

29. Brøndum-Jacobsen P, Nordestgaard BG, Schnohr P, Benn M. 25-hydroxyvitamin D and symptomatic ischemic stroke: an original study and meta-analysis. Ann Neurol 2013;73:38–47 [PubMed]

30. Annweiler C, Montero-Odasso M, Hachinski V, Seshadri S, Bartha R, Beauchet O. Vitamin D concentration and lateral cerebral ventricle volume in older adults. Mol Nutr Food Res 2013;57:267–276 [PubMed]

31. Dickens AP, Lang IA, Langa KM, Kos K, Llewellyn DJ. Vitamin D, cognitive dysfunction and dementia in older adults. CNS Drugs 2011;25:629–639 [PubMed]