Η βιταμίνη D ανακαλύφθηκε τον περασμένο αιώνα εξαιτίας της επιδημίας της παιδικής νόσου των οστών, της ραχίτιδας. [1]. Τα περισσότερα από τα σπονδυλωτά ζώα χρειάζονται βιταμίνη D για να αναπτυχθούν και να διατηρήσουν υγιή την επιμετάλλωση του σκελετού τους.

 Η βιταμίνη D3 παράγεται στο ανθρώπινο δέρμα υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας Β (UVB)του ήλιου (290-315nm).

 H συνηδειτοποίση ότι η βιταμίνη D (βιταμίνη D2 και η βιταμίνη D3) αυτή, η ίδια, δεν ήταν ενεργή και χρειαζόταν δύο διαδοχικές υδροξυλιώσεις για να δημιουργηθεί η ενεργή μορφή της, η 1α,25-διυδροξυβιταμίνη D3 [1α,25(OH)2D3], οδήγησε το 1979 στην ανακάλυψη των υποδοχέων της βιταμίνης D [vitamin D receptors (VDR)], οι οποίοι υπάρχουν σε πολλούς ιστούς που είναι άσχετοι με το μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου. [2].

Αν και τη βιταμίνη D τη χρησιμοποιούσαν από τη δεκαετία του 1940 για τη θεραπεία ποικίλων μορφων διαφόρων δερματικών νόσων, όπως ο κοινός λύκος[3], η δερματική φυματίωση[4], και ηψωρίαση[5], εν τούτοις δεν ήταν παρά μόνον η δεκαετία του 1970, κατά την οποία ανακαλύφθηκαν οι υποδοχείς της βιταμίνης D σε πολλά διαφορετικά κύτταρα του σώματος, που δεν είχαν σχέση με το μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου, για να δικαιολογηθεί αποδεδειγμένα ότι, η χρήση της θα μπορούσε να ήταν αποτελεσματική στην ψωρίαση ή άλλες δερματοπάθειες [6].

Υποδοχείς της βιταμίνης D και τα δερματικά κύτταρα

Οι υποδοχείς της βιταμίνης D έχουν εντοπιστεί στα πλείστα δερματικά κύτταρα, πράγμα που σημαίνει ότι η κερατινοποίηση, η ανάπτυξη των τριχών, η μελανινογένεση, η ινογένεση, η αγγειογένεση και οι διαδικασίες στο δέρμα που επιτελούνται με με ανοσολογικούς μηχανισμούς είναι πιθανοί στόχοι της βιταμίνης D3. Οι ουσίες που συμπεριφέρονται όπως η βιταμίνη D3 έχουν συντεθεί με έναν μεγαλυτερο θεραπευτικό δείκτη ή υψηλότερο βαθμό επιλεκτικότητας από τη φυσική μορφή της βιταμίνης D3. [7]. 

Tο δέρμα και το ενδοκρινικό σύστημα της βιταμίνης D του σώματος

Η σημαντική σημασία του δέρματος για το ενδοκρινικό σύστημα της βιταμίνης D στο σώμα είναι τεκμηριωμένη από το γεγονός ότι το δέρμα είναι ταυτόχρονα το σημείο της φωτοσύνθεσης της βιταμίνης D3 και της σύνθεσης της 1,25-διυδρόξυβιταμίνης D3 [1, 25(OH)2D3]-, καθώς και το όργανο στόχος της 1,25(OH)2D3. Ως γνωστόν η 1,25(OH)2D3 είναι ένας από τους δραστικούς μεταβολίτες της βιταμίνης D3.

 Η 1,25(OH)2D3 δεν είναι μόνο απαραίτητη για την ομοιοστασία των μεταλλων και την οστική ακεραιότητα, αλλά επίσης ασκεί πολυάριθμες επιπλέον φυσιολογικές, μη κλασσικές δραστηριότητες, όπως ο αντιπολλαπλασιασμός, η αντιδιείσδυση, η προαπόπτρωση, η προδιαφοροποίηση, ανοσορρύθμιση και διάφορες άλλες.

 Η 1, 25(OH)2D3 ρυθμίζει την ανάπτυξη και διαφοροποίηση σε μια ευρεία ποικιλία φυσιολογικών και κακοήθων ιστών, περιλαμβανομένων κυττάρων που προέρχονται από τον προστάτη, το μαστό και τα οστά.

 Στα κερατινοκύτταρα και άλλους κυτταρικούς τύπους η, 1,25(OH)2D3 ρυθμίζει την ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση. Συνεπώς η βιταμίνη D και οι ανάλογες προς αυτήν ουσίες έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της υπερπολλαπλασιαστικής δερματικής νόσου , της ψωρίασης.

 Οι ανάλογες ουσίες προς τη βιταμίνη D

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Φλάμπουρο Λουτρακίου, 20300, Τ. 27440 23768, 6944280764  www.gelis.gr   www.pharmagel.gr   pharmage@otenet.gr ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Συμπληρωματική Ιατρική, Κλινική Φαρμακολογία, Ιατρική Διατροφολογία

Αικατερίνη Γκέλη  Ιατρός,  Ακτινοδιαγνώστρια  με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην Ιατρική Διατροφολογία, Ακτινοδιαγνωστική και  Υπερηχογραφική Διαγνωστική Περιβαλλοντική Ιατρική,  Συμπληρωματική Ιατρική Διεύθυνση Ιατρείου: Παπαληγούρα 16, Άσσος  Κορινθίας, Τηλ. 2741087758, 6944644820  email:kgkeli@hotmail.com

Άλλες νεοαναγνωρισθείσες λειτουργίες των ανάλογων προς τη βιταμίνη D ουσιών είναι οι δράσεις τους στο ανοσοποιητικό σύστημα, καθώς και η προστατευτική δράση τους κατά του καρκίνου και άλλων νόσων, όπως οι αυτοάνοσες και οι λοιμώδεις νόσοι σε ποικίλους ιστούς.

Οι σύγχρονες έρευνες των βιολογικών αποτελεσμάτων των ανάλογων ουσιών προς τη βιταμίνη D είναι πιθανόν να οδηγήσουν σε νέες θεραπευτικές εφαρμογές , οι οποίες εκτός από την πρόληψη του καρκίνου, μπορεί να περιλάβουν την πρόληψη και τη θεραπεία των λοιμωδών, καθώς και των φλεγμονωδών νόσων του δέρματος [8].

Οι μη οστεοπροστατευτικές δράσεις της βιταμίνης D και η θεραπεία της ψωρίασης

Η βιταμίνη, από την εποχή της ανακάλυψής της χρησιμοποιήθηκε ως οστεοπροστατευτικός παράγοντας, που ρυθμίζει το μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι η βιταμίνη D λειτουργεί επίσης και ως ανοσορρυθμιστικός παράγοντας και ως ρυθμιστής της κυτταρικής ανάπτυξης και διαφοροποίησης σε ποικίλους ιστούς.

 Οι παραπάνω δράσεις της βιταμίνης D εκδηλώνονται και στο δέρμα, το οποίο θεωρείται το σημείο της ενεργοποίησης και δράσης της βιταμίνης D. Από τις συσσωρευμένες μέχρι τώρα αποδείξεις έχει φανεί ότι η ενεργή μορφή της βιταμίνης D3, δηλαδή η 1,25(OH)2D3 και οι ανάλογες προς αυτήν ουσίες καταστέλλουν την την ανάπτυξη και διεγείρουν την τελική διαφοροποίηση των κερατινοκυττάρων.

 Στις ψωριασικές βλάβες, τα επιδερμικά κερατινοκύτταρα επιδεικνύουν υπερπολλαπλασιασμό και διαταραγμένη διαφοροποίηση που πυροδοτείται από τη φλεγμονή. Ως εκ τούτου είναι πολύ λογικό το γεγονός ότι η βιταμίνη D3 είναι αποτελεσματική στην ψωρίαση. Πράγματι, την τελευταία δεκαετία έχουν χρησιμοποιηθεί στην τοπική θεραπεία της ψωρίασης ανάλογες προς τη βιταμίνη D3 ουσίες [9].

Θεραπεία της ψωρίασης με τη χορήγηση βιταμίνης D3 από το στόμα

Η βιταμίνη D3 έχει βρεθεί ότι συμπεριφέρεται ως μια ανοσορρυθμιστική ορμόνη με ευεργετικά αποτελέσματα στις φλεγμονώδεις νόσους, οι οποίες προκαλούνται με τη μεσολάβηση των βοηθητικών Τ λεμφοκυττάρων τύπου 1 (Th1) cells, όπως ο διαβήτης, η ψωρίαση, η νόσος του Crohn και η σκλήρυνση κατά πλάκας.

Η ψωρίαση είναι μια χρόνια δυσμορφική δερματική νόσος, που που προκαλείται με τη μεσολάβηση ανοσομηχανισών. Η ψωρίαση δημιουργείται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα στέλνει προς τα έξω λανθασμένα σήματα, τα οποία επιταχύνουν τον κύκλο ανάπτυξης των κυττάρων του δέρματος. Η ψωρίαση είναι τυπικό παράδειγμα νόσου που διαρκεί, καθόλη τη διάρκεια της ζωής, η οποία προς το παρόν δεν θεραπεύεται ριζικά, αλλά για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της εφαρμόζονται ποικίλες θεραπείες. [10].

Η ψωρίαση, ως μια φλεγμονώδης νόσος που δημιουργείται με τη μεσολάβηση Τh1 λεμφοκυττάρων χαρακτηρίζεται από φολιδωτές πλάκες του δέρματος, που μπορεί να είναι επώδυνες και να προκαλούν κνησμό. Η νόσος επίσης σχετίζεται με την ψωριασική αρθρίτιδα, τη νόσο του Crohn , το διαβήτη τύπου 2, το μεταβολικό σύνδρομο, την κατάθλιψη και τον καρκίνο [14, 15]. Η ψωρίαση προσβάλλει το 1–3% του γενικού πληθυσμού [14, 15].

Η αντιμετώπιση της ψωρίασης εξαρτάται από την έκταση της νόσου, τα σημεία του σώματος που έχουν προσβληθεί, από τις νοόσους που συνυπάρχουν μαζί της, την ιδιοσυγκρασία και τον τρόπο διαβίωσης των πασχόντων.

Η θεραπεία της ψωρίασης μπορεί να γίνει αρχικά από το δερματολόγο και δευτερευόντως από το γενικό γιατρό ή από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, που μπορεί να χορηγήσουν μια σειρά από φάρμακα, που εφαρμόζονται τοπικά και στα οποία περιλαμβάνονται στεροειδή, βιταμίνη D3, oυσίες ανάλογες προς τη βιταμίνη D3 και πίσα.

Παρά ταύτα, η ψωρίαση επειδή σχετίζεται και με σωματικές, ψυχολογικές και μεταβολικές συνοσηρότητες, αυτές οι τοπικές θεραπείες είναι δυνατόν να μην επιτρέπουν τη βελτίωση της νόσου.[13].

 Στην πρώτη γραμμή της θεραπείας της ψωρίασης έχει χρησιμοποιηθεί η ενεργοποιημένη μορφή της βιταμίνης D3 [1,25(OH)2D3]. Συχνά η ψωρίαση μπορεί να αντιμετωπιστεί με την ενεργοποιημένη μορφή της βιταμίνης D3 και σε συνδυασμό και με άλλες θεραπείες. Οι θεραπευτικές αποφάσεις για τη νόσο εξαρτώνται από τη σοβαρότητά της, τον εντοπισμό των παροξύνσεών της, τη δυσφορία και την αναπηρία που προκαλεί στον ασθενή [10].

 Η τοπική θεραπεία της ψωρίασης με διάφορα φάρμακα υπήρξε η πιο συχνά εφαρμοζόμενη [16]. Από την άλλη πλευρά η χορήγηση βιταμίνης D3 από τρο στόμα είχε ξεχαστεί. Όμως η μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας αποκάλυψε ότι η θεραπεία της ψωρίασης με χορήγηση βιταμίνης D3 από το στόμα είναι αποτελεσματική [17].

Η κύρια πιθανή παρενέργεια αυτής της θεραπείας είναι η πρόκληση υπερασβεστιαιμίας, αν χορηγηθούν υπερβολικές δόσεις βιταμίνης D3 για μεγάλο χρονικό διάστημα, η οποία όμως μπορεί εύκολα να αποκατασταθεί και να αποφευθχεί, χορηγώντας την κατάλληλη δόση για τον κάθε ασθενή και μετρώντας συχνά τα επίπεδα της 25(ΗΟ)D3 και του ασβεστίου και φωσφόρου στον ορό.

Σύμφωνα και πάλι με τη διεθνή βιβλιογραφία, όσο χαμηλότερα είναι τα επίπεδα της βιταμίνης D στον ορό των ασθενών με ψωρίαση, τόσο αυξημένη είναι και η σοβαρότητα της νόσου. Η έλλειψη βιταμίνης D3 μπορεί να είναι συνηθισμένο φαινόμενο, ιδιαίτερα κατά τους χειμερινούς μήνες [11].

Παρατηρείται μια υψηλή επίπτωση της ανεπάρκειας βιταμίνης D μεταξύ των ασθενών με με ψωριασική αρθροπάθεια [psoriatic arthropathy ( PsA)]. Δεν υπάρχει εποχιακή ποικιλία των επιπέδων της 25(OH)D στον ορό των ασθενών με ψωριασική αρθροπάθεια, που κατοικούν στο βόρειο και το νότιο ημισφαίριο της γης. Επίσης δεν υπάρχει σχέση μεταξύ της δραστηριότητας της νόσου και των επιπίπέδων της βιταμίνης D [12].

 Στους ασθενείς με ψωρίαση υπάρχει αυξημένη επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου. Η χορήγηση βιταμίνης D3 από το στόμα βελτιώνει την ψωρίαση, την ψωριασική αρθρίτιδα, το συνυπάρχον μεταβολικό σύνδρομο, την καρδιοκυκλοφορική υγεία και προλαβαίνει την εκδήλωση ποικίλων καρκίνων, μεταξύ των άλλων ευεργετικών δράσεών της στον ανθρώπινο οργανισμό.

Σημειώτεον ότι οι ψωριασικοί ασθενείς βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών από την υγεία τους, όπως οι νόσοι του καρδιοκυκλοφορικού. Γιαυτό το λόγο η χορήγηση βιταμίνης D3 στα ψωριασικά άτομα μπορεί να αποδειχτεί ευεργετική [17], ιδιαίτερα όταν παρατηρείται έλλειψη βιταμίνης D3 στον ορό.

 Η έλλειψη βιταμίνης D3 [επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 στον ορό 20ng/ml ή 50 nmol/L] είναι συνδεδεμένη και με μια σειρά χρονίων παθολογικών καταστάσεων, όπως οι αυτοάνοσες νόσοι [π.χ. σηκληρυνση κατά πλάκας, λύκος, ψωρίαση), οστεοπόρωση, οστεοαρθρίτιδα, ωτοσκλήρυνση, μεταβολικό σύνδρομο και σύνδρομο χρόνιας κόπωσης[18].

 Η θεραπεύοντας τους ασθενείς με ψωρίαση, που πάσχουν και από κάποια άλλη παθολογική οντότητα, της οποίας η εκδήλωση ευνοείται από την έλλειψη βιταμίνης D, αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα και η παράπλευρη προς την ψωρίαση νόσος.

 Επιλογή σκευάσματος βιταμίνης D3

Οι ασθενείς με ψωρίαση βελτιώνονται τους καλοκαιρινούς μήνες, διότι η υπάρχουσα υπεριώδης ακτινοβολία Β, που ευνοεί τη φωτοσύνθεση της βιταμίνης D3 στο δέρμα. Παρά τούτο δεν χρειάζεται υπερβολική έκθεση του σώματος στην ηλιακή ακτινοβολία για λόγους δερματικής καρκινοπροστασίας. Αρκεί η έκθεση του σώματος για 10-15 λεπτά τις ώρες από 12.00-13.00, όπου επικρατεί η υπεριώδης ακτινοβολία Β.

Η δόση υπεριώδους ακτινοβολίας Β που επιτρέπεται να παίρνει κανείς, ανεξάρτητα από το αν πάσχει από ψωρίαση ή όχι είναι η δόση δημιουργίας ερυθήματος του δέρματος.

Δυστυχώς η έκθεση στον ήλιο αυτές τις ώρες για μεγάλο αριθμό ανθρώπων δεν είναι εφικτή. Οι ψωριασικοί πρέπει να μετρούν συχνά τα επίπεδα της 25(ΗΟ)D στον ορό τους, ανεξάρτητα από την εποχή του έτους και βάσει αυτών να παίρνουν συμπληρωματικά την απαραίτητη δόση της βιταμίνης D3. Με αυτό τον τρόπο μπορεί να βεβαιωθεί κανείς ότι τα φυσιολογικά επίπεδα της 25(ΗΟ)D3 στον ορό κυμαίνονται από 32 έως 95ng/ml.

Για τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 επιλέγεται εκείνη η μορφή βιταμίνης D3, που εξασφαλίζει τη μεγαλύτερη δυνατή απορρόφηση της βιταμίνης D από το λεπτό έντερο. Η βιταμίνη D3 που φέρται υπό μορφή δισκίων ή καψουλών ή υπό μορφή διαλυμάτων σε διάφορα υγρά, πιθανόν να μην απορροφάται σε επαρκείς ποσότητες από το λεπτό έντερο.

Ως γνωστόν η βιταμίνη D3 είναι λιποδιαλυτή βιταμίνη και η απορρόφησή της ευνοείται, όταν χορηγείται μαζί με λιπαρές ουσίες, μετά το γεύμα. Η φυσική και όχι συνθετική βιταμίνη D3 που φέρεται μαζί με βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο [D3-Gkelin drops] εξασφαλίζει την απορρόφηση της βιταμίνης D3 από το έντερο. Μία σταγόνα D3-Gkelin περιέχει 1000 ΙU (Διεθνείς Μονάδες) βιταμίνης D3. Η δοσολογία του D3 Gkelin drops σε διάφορες ηλικίες περιγράφεται στον πίνακα του D3 Gkelin drops.

Στους ασθενείς με έξαρση των συμπτωμάτων της ψωρίασης μπορεί να χορηγηθούν 9 σταγόνες ημερησίως. Το να πάρει κανείς 9000 ΙU βιταμίνης D3 ημερησίως δεν θεωρείται μεγάλη δόση, αφού η έκθεση του γυμνού σώματος στον ήλιο επί 15 λεπτά παράγει περί τις 10.000IU Βιταμίνης D3. Η δόση συντηρήσεως τους υπόλοιπους μήνες του έτους μπορεί να είναι από 1000-4000IU D3-Gkelin drops ημερησίως.

Η δηλητηρίαση από βιταμίνη D3, προκαλεί υπερασβεστιαιμία. Τυπικά, δεν παρατηρείται υπερασβεστιαιμία, παρά μόνον όταν τα επίπεδα της 25(Ο/Η)D3 φτάσουν τουλάχιστον τα 375 nmol/L (150 ng/mL) [19].

Η βιταμίνη D3 που χορηγείται από το στόμα είναι φθηνή και αποτελεί μια ουσιαστική επιλογή για τη θεραπεία της ψωρίασης.

Tο D3 Gkelin drops σας αποστέλλεται ταχυδρομικά, σε κάθε πόλη ή περιοχή της Ελλάδος (Ταχυμεταφορές Speedex) στην τιμή των 11.84 Ευρώ περιλαμβανομένου του ΦΠΑ [συν 2,00€ μεταφορικά + 1,86 αντικαταβολή (σύνολο 3,86 Ευρώ)].

Μπορείτε να το παραγγείλετε τηλεφωνώντας: Σταθερό: 2741026658, 2744023768. Κινητό: 6944280764 ή στέλνοντας mail: pharmage@otenet.gr ή μέσω του e-shop της pharmagel. Αν είστε κάτοικος Κύπρου ή άλλης χώρας του εξωτερικού επικοινωνήστε μαζί μας, για να σας πληροφορήσουμε το κόστος των μεταφορικών.

Ώρες επικοινωνίας: Δευτέρα-Παρασκευή: 10.00π.μ-13.00 μμ.
Τις υπόλοιπες ημέρες και ώρες μπορείτε να το παραγγέλλετε, στέλνοντας mail στη διεύθυνση pharmage@otenet.gr, ή με SMS γράφοντας ονοματεπώνυμο, ταχυδρομική διεύθυνση, ταχυδρομικό τομέα, τηλέφωνο επικοινωνίας.

References

1. McCollum EV, Simmonds N, Becker JE, Shipley PG, Bunting RW. Studies on experimental rickets. XXI. An experimental demonstration of the existence of a vitamin which promotes calcium deposition. Journal of Biological Chemistry. 1922;53:293–312.

2. Chen TC, Kittaka A. Novel vitamin d analogs for prostate cancer therapy. ISRN Urol. 2011;2011:301490. Epub 2011 Sep 19.

3. AIREY FS. Vitamin D as a remedy for lupus vulgaris. Med World. 1946 Aug 9;64(26):807-10.

4. Charpy J, Dowling GB, et al. Vitamin D in cutaneous tuberculosis. Lancet. 1947;2(6472):p. 398.

5. HOLCIK LJ. [Treatment of psoriasis with large doses of vitamin D2]. Cesk Dermatol. 1949;24(4):145-9.

6.Stumpf WE, Sar M, Reid FA, Tanaka Y, DeLuca HF. Target cells for 1,25-dihydroxyvitamin D3 in intestinal tract, stomach, kidney, skin, pituitary, and parathyroid. Science. 1979 Dec 7;206(4423):1188-90.

7. Kragballe K. The future of vitamin D in dermatology. J Am Acad Dermatol. 1997 Sep;37(3 Pt 2):S72-6.

8. Reichrath J, Lehmann B, Carlberg C, Varani J, Zouboulis CC. Vitamins as hormones. Horm Metab Res. 2007 Feb;39(2):71-84.

9. Kira M, Kobayashi T, Yoshikawa K. Vitamin D and the skin. J Dermatol. 2003 Jun;30(6):429-37.

10. Okuro M, Morimoto S. Frontiers in Vitamin D ; Basic Research and Clinical Application. Activated vitamin D in psoriasis. Clin Calcium. 2011 Nov;21(11):1621-6.

11. Gisondi P, Rossini M, Di Cesare A, Idolazzi L, Farina S, Beltrami G, Peris K, Girolomoni G. Vitamin D status in patients with chronic plaque psoriasis. . Br J Dermatol. 2011 Oct 20. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10699.x. [Epub ahead of print]

12. Touma Z, Eder L, Zisman D, Feld J, Chandran V, Rosen CF, Shen H, Cook RJ, Gladman DD. Seasonal variation in vitamin D levels in psoriatic arthritis patients from different latitudes and its association with clinical outcomes. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Oct;63(10):1440-7.

13. Aldeen T, Basra M. Management of psoriasis and its comorbidities in primary care. Br J Nurs. 2011 Oct 13-27;20(18):1186, 1188-90, 1192.

14. Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. . N Engl J Med. 2005 May 5;352(18):1899-912.

15.Langley RG, Krueger GG, Griffiths CE. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 Suppl 2:ii18-23; discussion ii24-5.

16. Trémezaygues L, Reichrath J. Vitamin D analogs in the treatment of psoriasis: Where are we standing and where will we be going? Dermatoendocrinol. 2011 Jul;3(3):180-186. Epub 2011 Jul 1.

17. Kamangar F, Koo J, Max Heller M, Lee E, Bhutani T. Oral Vitamin D, still a viable treatment option for psoriasis. J Dermatolog Treat. 2011 Nov 21.

18. Blaney GP, Albert PJ, Proal AD. Vitamin D metabolites as clinical markers in autoimmune and chronic disease. . Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:384-90.

19. Koutkia P, Chen TC, Holick MF. Vitamin D intoxication associated with an over-the-counter supplement. N Engl J Med. 2001 Jul 5;345(1):66-7.

.